donderdag 07 september 2017

Wat kunnen we beginnen tegen de zwarte kas van meneer doctoor?

Naïm Cordemans is economist en lid van de Vrijdaggroep. Eveneens verschenen op knack.be op 15 september 2017.

pexels-photo-263210-(1).jpg “Als u wilt dat ik uw bevalling doe, verzoek ik u om bij de volgende consultatie 1.000 euro in een envelopje mee te brengen.” Dit ijskoude zinnetje op het einde van een raadpleging in een groot Brussels ziekenhuis klonk als verraad: hoe durfde een arts, in wie ik al maanden vertrouwen stelde en die over mijn ongeboren baby waakte, me plots te chanteren? Is winstbejag echt sterker dan deontologie en ethiek?

Wees gerust, mijn vriendin is dit jaar wel degelijk mama geworden. Haar gynaecoloog is echter niet komen opdagen voor de bevalling. Mijn opa had enkele jaren geleden meer geluk. Ondanks zijn weigering om een envelopje onder de tafel door te schuiven, had zijn arts er wel degelijk mee ingestemd om zijn hartoperatie uit te voeren. Afgezien van deze ‘envelopjes’ bestaan er nog meer kwalijke gewoonten in de medische wereld die makkelijk onder de noemer ‘fraude’ te catalogeren zijn. Veel voorkomend is de praktijk om op het getuigschrift verstrekte zorgen een bedrag in te vullen dat lager is dan het bedrag dat aan de patiënt wordt gevraagd, of om helemaal geen bedrag te vermelden. Ook worden er wel eens niet-verstrekte zorgen of niet-uitgevoerde onderzoeken aangerekend.

Bepaalde praktijken zijn niet per se onwettig, maar doen toch vragen rijzen. Wat te denken bijvoorbeeld van een arts die u verplicht om een eenpersoonskamer te nemen wanneer u in het ziekenhuis wordt opgenomen, zodat hij op volkomen wettelijke wijze zijn erelonen kan verdriedubbelen? Of van een arts die u onder druk zet om een ‘fictieve’ eenpersoonskamer te kiezen bij een korte ingreep waarvoor eigenlijk geen opname vereist is, om zijn erelonen te kunnen verhogen? Tot slot worden de medische tarieven regelmatig in functie van de verzekering waarover de patiënt beschikt aangepast. Het mag dan ook niet verbazen dat de premies van de hospitalisatieverzekeringen recent werden verhoogd (cfr. L’Echo van 16 augustus 2017). Want laten we niet blind zijn: aangezien de stijging van de overheidsuitgaven voor gezondheidszorg begrensd is en de hospitalisatieverzekeringen privé zijn, wordt de duurdere gezondheidszorg betaald door de verzekerden en de patiënten.

Gelukkig doet het merendeel van de artsen zijn beroep eer aan. Zij beoefenen de geneeskunde met passie en op een eerlijke en verantwoordelijke manier die in overeenstemming is met het maatschappelijk belang van hun vak. Moet het nog gezegd dat artsen een lange en zware studie achter de rug hebben, dat ze keihard werken en dat ze een enorme verantwoordelijkheid dragen? Bovendien vereist de medische praktijk een geavanceerde wetenschappelijke kennis, uitgesproken technische competenties en grote menselijke kwaliteiten. Het staat ontegensprekelijk vast dat artsen een loon verdienen dat in verhouding staat tot het werk dat ze leveren en dat rekening houdt met de leeftijd waarop zij kunnen beginnen werken.

De dubieuze praktijken waarmee bepaalde artsen zich op de rug van hun patiënten of van de gemeenschap verrijken moeten we echter terechtwijzen, te meer daar artsen een hoge sociale status genieten met – voor velen althans – een comfortabel inkomen in een land met een uitgebreide ziekteverzekering. Deze praktijken zijn bijzonder schokkend wegens de asymmetrische relatie tussen patiënt en arts. De arts bekleedt een gezagspositie en kan heel wat invloed uitoefenen: hij waakt namelijk over uw gezondheid en wellicht ligt uw lot op deze aardbol in zijn handen. Het is dan ook niet zo vanzelfsprekend om ‘neen’ te zeggen tegen een arts. Veel minder vanzelfsprekend in ieder geval dan ‘neen’ zeggen tegen een garagist die u een supplement zou aanrekenen om uw wagen te herstellen.

Een toegankelijke kwaliteitsgeneeskunde is zonder enige twijfel een publiek goed: zij komt iedereen ten goede en moet dus een prioritair maatschappelijk streefdoel zijn. Enkele specifieke maatregelen en een aantal koerswijzigingen zouden hiertoe kunnen bijdragen. Bovendien zouden zij de dubieuze of frauduleuze praktijken moeten kunnen terugdringen, en voorkomen dat het aanleggen van een ‘zwarte kas’ gerechtvaardigd wordt.

Een flinke verbetering van de transparantie zou een eerste stap in de goede richting kunnen zijn. Zo zouden artsen verplicht moeten worden om de erelonen voor een eenvoudige raadpleging in de wachtzaal op te hangen, en er nog duidelijker dan vandaag bij te vermelden of ze al dan niet geconventioneerd zijn. Elke onderneming is wettelijk verplicht om de prijzen van haar producten en dienstprestaties uit te hangen. Waarom zou dit voor zorgverleners anders moeten zijn? Een grotere transparantie in de ziekenhuizen omtrent het statuut van hun artsen en de rechten van de patiënten lijkt eveneens aangewezen. Tot slot zou er ook meer ruchtbaarheid kunnen worden gegeven aan het bestaan van een federale ombudsdienst die zich bezighoudt met patiëntenrechten.

Een verplichting om patiënten de mogelijkheid aan te bieden om met een bankkaart te betalen, is een tweede evolutie die wenselijk lijkt. Vandaag de dag bieden zelfs de kleinste handelszaken en ook heel wat thuisdienstverleners die mogelijkheid aan. Afgezien van de praktische kant van de zaak en het nut van een dergelijke maatregel om fraude tegen te gaan, lijkt ook het hygiënische aspect in het geval van het medisch korps een argument te zijn. Zo hoeven artsen namelijk minder contant geld door hun handen te laten gaan.

Als we de kosten van de gezondheidszorg onder controle willen houden en artsen toch een legitieme flexibiliteit willen toestaan bij het bepalen van hun erelonen, zijn er echter diepgaandere bijsturingen vereist. Nu de vraag naar eenpersoonskamers de jongste jaren de pan uit swingt, moeten we meer in het bijzonder de link tussen de ereloonsupplementen en het type kamer herbekijken. Patiënten zijn misschien wel gewonnen voor het principe van een vergoeding voor een medische behandeling die losstaat van de kamerkeuze. Ook de ereloonsupplementen moeten meer binnen de perken worden gehouden, aangezien de gemiddelde aangerekende bedragen de voorbije 10 jaar een jaarlijkse groei van 4,3% kenden (tweemaal de gemiddelde inflatie). Lijkt een algemene begrenzing tot 200% van de geconventioneerde tarieven geen redelijk compromis?

Tot slot is het van essentieel belang dat de tarieven van de specialisten worden herzien. Een aantal specialisten – nierspecialisten, radiologen of anesthesisten bijvoorbeeld – genieten schaamteloos hoge erelonen in vergelijking met andere artsen, zoals huisartsen, geriaters of neurologen. In 2010 verdiende een nierspecialist bijvoorbeeld gemiddeld 425.505 euro bruto per jaar, tegenover een neuroloog 157.536 euro bruto per jaar (*). Deze verschillen zijn heel vaak niet objectief te verklaren op grond van expertise, werkdruk of verantwoordelijkheid. Er is echter vastgesteld dat de specialisatiedomeinen die het best betalen, ook het meest in trek zijn. Indien we bepaalde officiële erelonen op weldoordachte wijze verminderen en het evenwicht tussen de diverse specialisatiedomeinen herstellen, zouden we de totale factuur van de gezondheidszorg binnen de perken kunnen houden en bovendien een oplossing kunnen vinden voor het gebrek aan artsen op verscheidene domeinen. Verder lijkt het een goede zaak om te evolueren in de richting van tarieven die eerder op competenties en behandelde pathologieën gebaseerd zijn dan op technische handelingen.

(*) Swartenbroekx N, Obyn C, Guillaume P, Lona M, Cleemput I. Manual for cost-based pricing of hospital interventions. Health Technology Assessment (HTA). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE); 2012. KCE-rapporten 178C (D/2012/10.273/31)